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《杭州市基本医疗保障办法》政策解读

修订的主要背景

这次《办法》的修订,主要基于如下几个原因:

1)市区医疗保险“一体化”的工作要求。萧山区、余杭区和富阳区三区撤市设区以后,市委市政府明确提出2018年1月1日起,三区医疗保障工作要纳入主城区统一管理,因此,需要对原有《办法》进行调整;
2)国家和省市又出台了一些单项政策,譬如完善了大病保险政策,鼓励社区签约、基层首诊,扩大个人账户使用范围等,因此需要加以补充完善;
3)国家和省对“十三五”期间的医疗保障工作提出了新的要求,如深化医改,“互联网+”等,需要提前进行规划;
4)具体实施过程中,也发现一些政策设置不适应当前经济社会发展,如根据“最多跑一次”的要求,需要进一步简化优化经办流程,对原有条款进行修订。

修订的主要特点

修订后的《办法》紧紧围绕“兜底线、织密网、建机制”“覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次”的目标,着力解决医疗保障发展“不平衡不充分”问题,具有以下六大特点:

1)更加体现公平。一是充分体现待遇公平。建立健全多层次医疗保障,防范和化解“灾难性卫生支出风险”;不分疾病种类、费用类别,均给予全面的基本保障;统一全市大病保险政策体系,统一筹资和待遇水平,基金实现统一管理,更加体现“底线公平”;“精准扶贫”,对特困、低保、低保边缘等困难群众进一步加大帮扶力度。二是充分体现管理公平。所有参保人员享受统一的药品目录、医疗服务目录、医疗服务设施目录,统一的定点医药服务机构,统一就医结算证卡,规范日常经办服务管理。
2)财政投入进一步加大。进一步强化政府在多层次医疗保障制度建设过程中的责任。按照国家和省要求,进一步提高对城乡居民参保的保费补助标准和困难救助力度。
3)医疗保障待遇适度调整。统一包含萧山、余杭、富阳三区在内的市区医保政策,进一步完善大病保险政策,新增两种规定病种和两种慢性病,扩大个人账户的使用范围,职工个人历年账户可共济使用,加大对特困、低保等困难群众的医疗救助力度,规范异地就医管理,引导建立合理有序的就医秩序。
4)医保管理进一步规范。按照《社会保险法》和国家、省、市有关规定,进一步规范外国人参保政策,规范医保关系转移接续,规范医保缴费年限,强化定点协议和医保医师管理。
5)经办服务进一步优化。进一步提升医疗保险经办服务的获得感。将慢性病患者出国带药量从原来的3个月提高到6个月,有利于慢病患者持续治疗;配合跨省医保“一卡通”建设,方便异地就医人员医疗费结算;进一步提升经办服务水平,促进服务管理标准化、规范化和信息化,努力实现医保经办“最多跑一次”。
6)政府、社会和个人的责任进一步明确。进一步明确政府、社会和个人在社会保障制度建设过程中的各项权利和义务,包括及时参保、连续参保的要求,以及筹资责任和医疗费的分担责任等。

修订的具体内容

1)调整制度体系。建立健全“以基本医疗保险为主体,大病保险为延伸,医疗救助为托底,其他医疗保障制度为补充”的多层次医疗保障体系,具体包括“职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、大病医疗保险和医疗困难救助制度”。
2)增加大病保险内容。根据国家和省有关规定,专设“大病保险章节”,进一步完善全市医疗保障制度体系。相应的,参保、缴费、保障待遇以及基金管理等内容均予以增补。
3)增加“外籍的学生和学龄前儿童不纳入参保范围”的规定。《社会保险法》明确,包括医保在内的我国社会保险制度适用于中华人民共和国公民,因此,除另有规定外,外籍的学生和学龄前儿童不应纳入基本医保参保范围。
4)扩大个人账户支付范围。除用来支付符合医保开支范围的门诊医疗费(含购药费)以外,职工个人账户当年资金还可用于支付应由个人缴纳的大病保险费和医疗困难救助费,职工不再需要额外缴纳大病保险费和医疗困难救助费。职工医保历年账户可用于支付参保人员“自费医疗费用、自理和自付医疗费,使用除国家扩大免疫规划外的预防性免疫疫苗费用,以及应由个人承担的社区责任医生签约服务费和国家及省规定的其他项目”,并可按规定划转给在同一统筹地参保的本人近亲属(指配偶、子女和父母)。
5)增加跨省“一卡通”概念。根据国家和省统一部署,2017年6月起,我市已开通跨省医保“一卡通”,故在原省、市医保“一卡通”基础上增加相关内容。
6)增加2种规定病种疾病和2种慢性病用药管理的病种。为加强传染病的防治工作,将艾滋病、耐多药肺结核纳入规定病种保障范围并施行定点医疗。同时,根据高脂血症、骨质疏松症患者的治疗需求,还将高脂血症、骨质疏松症纳入慢性病管理范畴,同时鼓励社区慢性病管理。
7)增加生育保险相关医疗费的支付规定。为保障参保女职工生育期间的医疗待遇,根据国家和省相关法律法规规定增加。
8)调整灵活就业人员缴费标准。为不增加灵活就业人员医疗保障实际的缴费负担,同时,也为了公平灵活就业人员职工基本医疗保险的权利和义务,市区灵活就业人员统一按照省平工资的60%作为医疗保障缴费基数,灵活就业人员的缴费负担总体将有所下降。
9)提高最高支付限额。统筹基金参与支付的住院最高医疗费限额,职工医保从24万元提高到36万元,城乡居民医保从18万元提高到25万元。
10)调整医疗机构分类。考虑到医疗机构分类的变化,为更加凸显省市三级医疗中心和基层社区卫生服务不同的服务定位,2018年起,将省市三级医疗中心和基层社区卫生服务机构以外其他的医疗机构统一为“其他医疗机构”进行管理,以利于参保人员辨识,也有利于进一步完善医保差别支付政策,吸引参保人员与社区家庭医生签约,促进社区首诊。
11)调整持证困难人员的对象范围和医疗救助标准。根据《浙江省社会救助条例》和《浙江省人民政府办公厅关于进一步完善医疗救助制度有关问题的通知》,救助对象是指特困供养成员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员等,救助标准为:特困供养人员基本医疗费用全额解决;最低生活保障家庭成员住院自负合规医疗费用救助比例不低于70%;最低生活保障边缘家庭成员住院自负合规医疗费用救助比例不低于60%;因病致贫人员和当地政府规定的其他救助对象住院自付合规医疗费用救助比例不低于50%。
12)调整出国带药量。原规定,患慢性疾病的参保人员在出国(境)期间,需携带药品持续治疗的,经经办机构备案后,定点医疗机构可按其出  国期限确定配药量,但最多不超过3个月。考虑到参保人员用药实际,修订后的《办法》将出国带药量提高到6个月。
13)将“定点管理”调整为协议管理。根据国务院和省政府关于取消医保行政准入管理的要求,结合我市工作实际,把原“基本医疗保险定点管理”章节调整为“医保协议定点管理”,并增加相关协议管理内容。
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